김안과 서류발급 신청서 다운로드 | 공지사항 | 청주김안과의원

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서류발급 신청서를 첨부합니다  :)

■ 서류 발급처: 2층 수납처

  ※ 수납 번호표 받고 기다려주시면 순차적으로 도와드리고 있습니다. 현장 상황에 따라 대기시간이 발생할 수 있으니 양해 부탁드립니다.

■ 방문 시 구비 서류

  ※  본인: 신분증 지참

  ※ 친족

   - 환자의 신분증(사본 가능)

   - 방문하시는 보호자의 신분증

   - 가족관계증명서 or 등본

   - 환자의 자필 서명 동의서

  ※ 친족이 아닌 대리인

   - 환자의 신분증(사본 가능)

   - 방문하시는 대리인의 신분증

   - 환자의 자필 서명 동의서

   - 환자의 자필 서명 위임장

첨부파일

• 서류발급 신청서.hwp (271.5K)
  285회 다운로드 | DATE : 2019-08-16 10:01:22
• 진료기록열람및사본발급위임장.hwp (11.5K)
  260회 다운로드 | DATE : 2019-08-14 11:29:22
• 진료기록열람및사본발급동의서.hwp (13.5K)
  322회 다운로드 | DATE : 2019-08-14 11:29:22