김안과 서류발급 신청서 다운로드
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서류발급 신청서를 첨부합니다 :)
■ 서류 발급처: 2층 수납처
※ 수납 번호표 받고 기다려주시면 순차적으로 도와드리고 있습니다. 현장 상황에 따라 대기시간이 발생할 수 있으니 양해 부탁드립니다.
■ 방문 시 구비 서류
※ 본인: 신분증 지참
※ 친족
- 환자의 신분증(사본 가능)
- 방문하시는 보호자의 신분증
- 가족관계증명서 or 등본
- 환자의 자필 서명 동의서
※ 친족이 아닌 대리인
- 환자의 신분증(사본 가능)
- 방문하시는 대리인의 신분증
- 환자의 자필 서명 동의서
- 환자의 자필 서명 위임장
첨부파일
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서류발급 신청서.hwp (271.5K)
285회 다운로드 | DATE : 2019-08-16 10:01:22 -
진료기록열람및사본발급위임장.hwp (11.5K)
260회 다운로드 | DATE : 2019-08-14 11:29:22 -
진료기록열람및사본발급동의서.hwp (13.5K)
322회 다운로드 | DATE : 2019-08-14 11:29:22
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